How Doctors Think แพทย์คิดอย่างไร (1)

คอลัมน์ ผ่ามันสมองของปราชญ์

โดย พ.ญ.นภาพร ลิมป์ปิยากร naaplim2@hotmail.com

     หลายเดือนติดต่อกันที่บทความและข่าวหนังสือพิมพ์ไทยเขียนถึงประเด็นความ สัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยอยู่เนืองๆ จนกระทั่งเกิดข่าวใหญ่ขึ้นเมื่อกลางเดือนเมษายนที่ผ่านมานั่นคือ เด็กนักเรียนไทยที่สอบเข้าแพทย์ได้สละสิทธิถึงกว่า 27% แม้แต่เด็กที่สอบได้ที่ 1 ก็ยังปฏิเสธที่จะเรียนแพทย์ โดยขอเลือกเรียนทุนเล่าเรียนหลวงในสาขาอื่นก่อน นี่คงเป็นประเทศแรกในโลกก็ว่าได้ที่เกิดการสละสิทธิการเข้าเรียนในสาขาอาชีพ ที่เคยได้ชื่อว่าดีที่สุดในโลกสาขาหนึ่งมากมายขนาดนี้ นักวิจัยและหนังสือพิมพ์ต่างตื่นตัวที่จะหาข้อมูลว่าทำไมเด็กรุ่นใหม่ถึงไม่ อยากเป็นแพทย์ แต่กลับไม่เคยมีใครมาถามว่าแพทย์ที่ทำงานกันอยู่คิดอย่างไร เป็นไปได้หรือไม่ว่าเมื่อเด็กที่สนใจจะเข้าเรียนแพทย์มาผ่านการฝึกงานที่โรง พยาบาลแล้วพบว่า การเป็นแพทย์มิได้ดีอย่างที่คิด สิ่งที่พวกแพทย์บอกกับเด็กๆ สภาพในโรงพยาบาล หรือข่าวหนังสือพิมพ์กันแน่ที่ทำให้พวกเด็กๆ ท้อใจจนไม่ต้องการที่จะเป็นแพทย์อีกต่อไป

     โดยทั่วไปนั้นเวลาที่ผู้คนรู้สึกเป็นปกติดีอาจไม่เคยอยากทราบว่าแท้ที่จริง แล้วพวกแพทย์คิดอย่างไร เพราะมันเป็นเรื่องไกลตัว แต่เมื่อพวกเขาหรือญาติป่วยและต้องเผชิญหน้ากับแพทย์จริงๆ พวกเขาส่วนใหญ่มักสงสัยว่าแพทย์คิดอย่างไรเกี่ยวกับโรคและตัวเขา หนังสือขนาด 307 หน้าที่ชื่อ How Doctors Think ของ Dr.Jerome Groopman หัวหน้าหน่วยอายุรกรรมแห่งโรงเรียนแพทย์ฮาร์วาร์ด และนักเขียนประจำนิตยสาร New Yorker, New York Times และ Washington Post ซึ่งตีพิมพ์ขึ้นครั้งแรกในปี 2550 มีคำตอบ นอกจากนี้หนังสือยังตอบคำถามอื่นๆ อีก เช่น แพทย์แต่ละคนในแต่ละสาขาคิดเหมือนกันหรือไม่ อารมณ์ชอบหรือไม่ชอบผู้ป่วยส่งผลต่อการคิดหรือตัดสินใจของแพทย์หรือไม่ ฯลฯ

     คนรุ่นเก่ามักบ่นว่าเด็กรุ่นใหม่ขาดความสามารถและความเข้าใจอย่างถ่องแท้ สถานการณ์นี้ก็เกิดขึ้นในวงการแพทย์เช่นกัน ผู้เขียนเห็นว่าข้อแตกต่างในการเรียนรู้ระหว่างแพทย์รุ่นใหม่และแพทย์รุ่น เก่าคงเป็นความบกพร่องโดยธรรมชาติ ทั้งนี้เพราะการสอนนักเรียนแพทย์ในอดีตมิได้มีการสอนถึงวิธีคิดออกมาตรงๆ หากเป็นการเฝ้าสังเกตว่าแพทย์รุ่นพี่ทำอย่างไร เหมือนการเฝ้าสังเกตช่างไม้แกะสลักอย่างไรอย่างนั้น น้อยครั้งนักที่แพทย์รุ่นพี่จะอธิบายให้แพทย์รุ่นน้องหรือแพทย์ฝึกหัดที่ เฝ้าสังเกตวิธีการดูแลผู้ป่วยของพวกเขา เข้าใจว่า พวกเขาคิดอย่างไร ต่อมาวิธีที่แพทย์สอนกันได้พัฒนามาจนกระทั่งมีแนวทางการปฏิบัติการรักษาซึ่ง จะบอกวิธีการติดตาม ทีละขั้นตอนในการตรวจและรักษาเสมือนติดตามวิธีการคิดนั่นเอง วิธีการนี้จะเริ่มต้นเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการใดอาการหนึ่ง แพทย์จะติดตามกิ่งก้านสาขาตามแนวทางการปฏิบัตินี้ไปเรื่อยๆ จนสุดท้ายพวกเขาจะได้การวินิจฉัยโรคและแนวทางการรักษาโรคนั้นๆ

   อย่างไรก็ดี การหาคำวินิจฉัยโรคโดยวิธีนี้อาจไม่สามารถทำได้กับผู้ป่วยทุกคน ทั้งนี้เพราะไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนมาด้วยอาการตามแนวทางการรักษา ผู้ป่วยบางคนอาจมาด้วยอาการที่คลุมเครือหรือมีความซับซ้อนมากกว่าปกติ แพทย์จึงมีความจำเป็นต้องคิดให้ออกไปนอกกรอบเพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ แต่ปัจจุบันการที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ใช้แนวทางการปฏิบัติการรักษานี้เป็นหลัก ทำให้แพทย์ไม่สามารถที่จะคิดหรือรักษานอกกรอบได้มากนัก ส่งผลให้การรักษาขาดประสิทธิภาพ ทั้งนี้เพราะการรักษาผู้ป่วยเป็นศิลปะและแพทย์อาจสามารถให้การดูแลผู้ป่วย ได้โดยใช้เพียงแค่ประสบการณ์โดย ไม่จำเป็นต้องทำตามแนวทางการปฏิบัติการรักษาทั้งหมดก็ได้ ผู้เขียนเห็นว่าการที่นักเรียนแพทย์และแพทย์ฝึกหัดต้องทำตามรายการของแนวทาง การรักษาตลอดเวลาอาจทำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ ไม่สามารถคิดได้กว้างและรอบคอบ

    เมื่อวิธีคิดของแพทย์เป็นสิ่งที่แพทย์มิได้รับการสั่งสอนมาในโรงเรียนแพทย์ ผู้เขียนจึงสนใจศึกษาถึงวิธีการคิดของแพทย์ เขาพบว่าแท้ที่จริงแล้วพวกแพทย์ส่วนใหญ่ ไม่ทราบว่าตนเองคิดอย่างไร เดบรา โรเตอร์ ศาสตราจารย์ทางด้านนโยบายสุขภาพและการจัดการแห่งมหาวิทยาลัยจอห์น ฮอปส์กิน ได้ศึกษาวิธีการสื่อสาร ของแพทย์หลากหลายสาขาจากวีดิทัศน์กว่า 1,000 ตลับ พบว่าแพทย์คิดอย่างไรสามารถดูได้จากวิธีการที่เขาพูดและฟัง รวมทั้งภาษากายทั้งของเขาเองและของ ผู้ป่วย การตั้งคำถามและการตอบสนองต่ออารมณ์ของผู้ป่วยเป็นกุญแจสำคัญที่จะกระตุ้น ให้ผู้ป่วยตอบสนองหรือถอยหนี หากแพทย์กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูด ผู้ป่วยจะรู้สึกสะดวกใจในการเล่าเรื่องของตัวเอง แต่หากผู้ป่วยถูกปิดกั้นไม่ให้พูด แพทย์ย่อมขาดหลักฐานสำคัญที่นำไปสู่การวินิจฉัย นอกจากนี้โรเตอร์พบว่าแพทย์มักขัดจังหวะมิให้ผู้ป่วยพูดหลังจากที่พวกเขาพูด ได้เพียงแค่ 18 วินาทีเท่านั้น

     นอกจากนี้ คนทั่วไปมักคิดว่าแพทย์จะ ไม่มีอารมณ์ใดๆ ในขณะตรวจรักษา ความจริงหาเป็นเช่นนั้นไม่ จูดี ฮอลล์ นักสังคมวิทยาพบว่า ไม่ว่าแพทย์และผู้ป่วยจะชอบกันหรือไม่ ความรู้สึกระหว่างกันนี้ยากที่จะปิดบัง ผู้ป่วยทราบดีว่าแท้ที่จริงแล้วแพทย์รู้สึกกับพวกเขาอย่างไรจากลักษณะท่าทาง ที่แพทย์แสดงออก เช่น สีหน้า ท่าทาง ธรรมชาติของแพทย์นั้นจะชอบผู้ป่วยที่แข็งแรงที่สุด และผู้ป่วยที่ป่วยมากที่สุดจะเป็นผู้ป่วยที่แพทย์ไม่ชอบมากที่สุด ทั้งนี้เพราะแพทย์จะรู้สึกล้มเหลวเมื่อพวกเขาไม่สามารถที่จะรักษาผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยที่ป่วยมากที่สุดจึงมักสร้างความ กระสับกระส่ายให้กับแพทย์ เพราะมันทำให้ดูเหมือนว่าความพยายามของพวกเขาไร้ความหมาย นอกจากนี้นักสังคมวิทยายังพบว่า ความสามารถและความเห็นอกเห็นใจมีส่วนสำคัญยิ่งต่อความสำเร็จของแพทย์ เมื่อสิ่งที่แพทย์ทำคือการพูดคุย การสื่อสารย่อมไม่สามารถแยกออกจากคุณภาพทางการรักษาได้ ความสามารถของแพทย์จึงไม่สามารถแยกออกจากทักษะในการสื่อสารได้

     ในบทที่ 1ผู้เขียนพูดถึงความสำคัญของวิธีคิดและการรับรู้ ผลการศึกษาของโรเบิร์ต แฮมม์ จากสถาบันวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับความทรงจำที่มหาวิทยาลัยโคโลราโด พบว่าอาจารย์แพทย์และแพทย์รุ่นพี่ทั้งหลายไม่เคยคิดเหมือนอย่างตอนที่เขาสอน นักศึกษาแพทย์เลย โดยเฉพาะในขณะที่เขาต้องพบผู้ป่วยหนักตรงหน้า ทั้งนี้เพราะวิธีการสอนนักศึกษาแพทย์โดยทั่วๆ ไปต้องใช้เวลาประมาณ 20-30 นาทีกว่าอาจารย์จะสามารถสรุปให้นักศึกษาทราบว่าผู้ป่วยเป็นอะไรกันแน่ แต่ในสถานการณ์จริงนั้นแพทย์สามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยฉุกเฉินได้ภายใน เวลาเพียง 20 วินาที และหากไปถามพวกแพทย์ว่าพวกเขาคิดได้อย่างไร พวกเขามักตอบว่าไม่ทราบเพราะมันเกิดขึ้นรวดเร็วมาก ดร.แพท ครอสแกร์รี อดีตแพทย์ห้องฉุกเฉินใน แฮลิแฟกซ์กล่าวว่า กุญแจสำคัญที่บ่งบอกถึงปัญหาของผู้ป่วยจะรวมกันเป็นรูปแบบที่จะทำให้แพทย์ สามารถให้การวินิจฉัยโรคได้ การจดจำรูปแบบจะสะท้อนเป็นการรับรู้อย่างทันทีทันใดเหมือนแม่เหล็กที่ดึงดูด เหล็กจากทุกทิศทางซึ่งเกิดขึ้นในเวลาเป็นวินาทีโดยปราศจากความรู้สึกว่าได้ ผ่านการวิเคราะห์ นี่คือวิธีการประเมินผู้ป่วยของแพทย์นั่นเอง

     โดนัลด์ โชน ศาสตราจารย์แห่งสถาบันเทคโนโลยีแมสซาชูเซตส์ ผู้ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับกระบวนการรับรู้ในวิชาชีพต่างๆ พบว่าแพทย์จะมีกระบวนการรับรู้แตกต่างจากวิชาชีพอื่นๆ เช่น นักเศรษฐศาสตร์ แพทย์จะไม่เก็บข้อมูลจากผู้ป่วยจนเสร็จสิ้นก่อนเริ่มตั้งสมมติฐาน พวกเขาจะคิดถึงการวินิจฉัยทันทีที่พวกเขาเผชิญหน้ากับผู้ป่วยโดยจะเริ่มต้น ประเมินตั้งแต่สีหน้าท่าทาง ความสุภาพ การนั่ง การสอดส่ายสายตา เสียง ลักษณะการหายใจ ผลการศึกษาพบว่าแพทย์ส่วนใหญ่จะได้ข้อวินิจฉัยมา 2-3 อย่างในขณะประเมินผู้ป่วย แต่แพทย์เก่งๆ อาจได้ข้อวินิจฉัยมาถึง 4-5 อย่าง ซึ่งพวกเขาจะตั้งสมมติฐานเสร็จสมบูรณ์หลังจากได้ข้อมูลครบถ้วน

    โดยทั่วไปแล้วแพทย์มักคิดว่าการตัดสินใจทางการแพทย์เป็นการตัดสินใจอย่างมี เหตุผลและปราศจากอารมณ์ ความผิดพลาดทางการแพทย์จึงน่าจะเกิดจากปัญหาทางด้านเทคนิค แต่ผลการศึกษากลับพบว่าปัญหาทางด้านเทคนิคก่อให้เกิดความผิดพลาดทางการแพทย์ ได้น้อยกว่าความผิดพลาดที่เกิดจากการคิดและความรู้สึก ทั้งนี้เพราะความเครียดและความรู้สึกของแพทย์อาจจะบดบังและปิดกั้นความ สามารถในการรับฟังปัญหาของผู้ป่วย จนส่งผลให้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคที่ผิดหรือช้ากว่าปกติ จนทำให้เกิดความเสียหายกับผู้ป่วยได้

(1)

ที่มา :วันที่ 12 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 ปีที่ 31 ฉบับที่ 4000 (3200)

http://www.matichon.co.th/prachachat/prachachat_detail.php?s_tag=02edi08120551&day=2008-05-12&sectionid=0212