How Doctors Think แพทย์คิดอย่างไร (2) 
 
คอลัมน์ ผ่ามันสมอง
 
โดย พ.ญ.นภาพร ลิมป์ปิยากร naaplimp2@hotmail.com 

บทที่ 2 ผู้เขียนพูดถึงลักษณะของความผิดพลาด เขายกกรณีศึกษาผู้ป่วยชายวัย 70 ปี รายหนึ่ง ชายชราผู้เกษียณจากการเป็น นักเดินเรือ มีกลิ่นตัวเหม็นคละคลุ้งทั้งจากการไม่อาบน้ำและการดื่มสุรา มาหา ดร.แพท ครอสแกร์รี ที่ห้องฉุกเฉินในแฮลิแฟกซ์ ผู้ป่วยมีอาการบวมที่ท้องและแขนขาร่วมกับประวัติดื่มสุราเป็นอาจิณ ซึ่งเข้ากันได้กับโรคตับแข็งจากพิษสุราเรื้อรัง ผู้ป่วยที่มีลักษณะน่าขยะแขยง เหล่านี้มักทำให้แพทย์อยากถอยหนี ทั้งนี้เพราะแพทย์ส่วนใหญ่มักคิดว่างานของพวกเขาคือการวินิจฉัยและรักษาและโดยไม่รู้สึกตัว ก็พยายามเพียงแค่ที่จะทำให้งานของตนสำเร็จเท่านั้น แพทย์มักพิจารณาผู้ป่วยที่มาด้วยโรคตับแข็งจากการดื่มจัด หรือถุงลมโป่งพองจากการสูบบุหรี่ ว่าเป็นกลุ่มคนที่ไม่รักตัวเองและไม่ค่อยให้ความร่วมมือในการรักษา พวกเขาจึงไม่ค่อยใส่ใจและไม่อยากเสียเวลาให้กับผู้ป่วยประเภทนี้มากนัก ยิ่งไปกว่านั้นการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มักไม่ค่อยประสบความสำเร็จสมดังความตั้งใจ จึงบั่นทอนและทำลายความเชื่อมั่นในตัวเองของแพทย์ แต่สำหรับกรณีผู้ป่วยรายนี้ ดร.ครอสแกร์รีกลับพยายามกระตุ้นให้ นักศึกษาแพทย์และแพทย์ฝึกหัด คิดถึง โรคอื่นๆ ที่มิได้พบบ่อยเพื่อป้องกันการ ผิดพลาดด้วย สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค Wilson Disease ซึ่งเป็นโรคที่ตับถูกทำลายจากทองแดง จากกรณีศึกษารายนี้ผู้เขียนเห็นว่า การที่ ดร.ครอสแกร์รีหลีกเลี่ยงที่จะให้การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับความคาดหวังของตน เองมากกว่าการหาทางเลือกอื่นๆ จึงทำให้เขาสามารถหลีกเลี่ยงความผิดพลาดอันเนื่องมาจากอารมณ์ได้
 
ความผิดพลาดอันเนื่องมาจากอารมณ์อาจเป็นผลมาจากความสัมพันธ์ใกล้ชิด การที่แพทย์มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับผู้ป่วยมักทำให้พวกเขาลังเลที่จะส่งตรวจหรือให้การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีการที่อาจทำให้ ผู้ป่วยต้องได้รับความทุกข์ทรมาน ดังนั้นแพทย์จึงต้องข่มใจและดึงตัวเองออกมาจากความสัมพันธ์เพื่อให้เกิดการตัดสินใจที่ดีที่สุด ผู้เขียนสรุปว่าถึงแม้ว่าแพทย์ ผู้ป่วย และญาติจะต้องว่ายน้ำไปในทะเลของอารมณ์ แต่ต่างต้องให้ความสนใจกับฝั่งที่มี ธงปักไว้ ไม่ว่าจะต้องเผชิญกับภยันตรายใดๆ ก็ตาม  
 
ในบทที่ 3 ผู้เขียนพูดถึงลักษณะการทำงานและความผิดพลาดที่มักเกิดขึ้นกับแพทย์ห้องฉุกเฉิน โดยทั่วไปแล้วแพทย์ห้องฉุกเฉินมักเลือกให้ความสำคัญเฉพาะข้อมูลที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยที่พวกเขาตั้งใจ จะให้ ซึ่งเรียกว่า "อคติที่ช่วยยืนยัน" (confirmation bias) เอมอส ทเวอร์สกี และแดเนียล คาห์นีแมน นักเศรษฐศาสตร์ รางวัลโนเบลปี 2545 อธิบายว่า อคตินี้มีลักษณะที่เป็นการทอดสมอทางความคิด ทำให้ผู้คนตัดความคิดอื่นที่อาจเป็นไปได้ออกไปจนหมดสิ้นเพราะมั่นใจแต่เฉพาะ กับสิ่งที่ตนเองคิดไว้ ส่งผลให้ความคิดล่อลวงให้พวกเขาหลงผิด การที่แพทย์พบผู้ป่วยชนิดใดเป็นประจำหรือกำลังมีการระบาดของโรคใดโรคหนึ่งอยู่ ทำให้ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการใกล้เคียงกันถูกตีความให้เป็นโรคนั้นๆ ทันที โดยที่แพทย์ไม่เฉลียวใจว่าผู้ป่วยรายนั้นอาจมิได้เป็นโรคที่กำลังระบาดอยู่ หรือเป็นโรคที่พบเห็นกันทั่วๆ ไปก็เป็นได้ การที่แพทย์คิดไว้แล้วว่าผู้ป่วยจะเป็นโรคอะไร ทำให้พวกเขามักยอมรับเฉพาะ สิ่งตรวจพบที่สอดคล้องกับโรคที่เขาคิดไว้ และละข้อมูลที่ไม่เข้ากันกับโรคนั้นๆ ซึ่ง ผู้เขียนเรียกว่า รูปแบบการรับรู้ที่เบี่ยงเบน (distorted pattern recognition)
 
ดร.แพท ครอสแกร์รี เปรียบเทียบการทำงานในห้องฉุกเฉินเสมือนการเล่นจานหมุนบนแท่งแก้วของละครสัตว์ ทั้งนี้เพราะการทำงานของแพทย์ในห้องฉุกเฉินนั้นถูกจำกัดโดยเงื่อนเวลา เหมือนจานที่ต้องหมุนบนแท่งแก้วตลอดเวลาซึ่งพวกเขาไม่สามารถทำให้มันหยุดได้  การที่แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องพยายามหาเหตุผลที่นำผู้ป่วยมาหาพวกเขาให้ได้ภายในเวลาที่จำกัดส่งผลให้คำถามและวิธีการถาม กลายเป็นตัวกำหนดคำตอบให้กับผู้ป่วย อีกทั้งยังกำหนดทิศทางในการคิดของแพทย์เองด้วย ยิ่งไปกว่านั้นการที่ระบบนิเวศในห้องฉุกเฉินประกอบด้วยผู้คนมากมาย เช่น ผู้ป่วย ญาติ เจ้าหน้าที่แผนกต่างๆ แพทย์ และนักศึกษา จึงทำให้บรรยากาศของห้องฉุกเฉินตึงเครียด การที่แพทย์จะคิดได้อย่างถูกต้องในสถานการณ์เช่นนี้จึงไม่ใช่เรื่องง่าย เขาแนะนำว่าแพทย์ห้องฉุกเฉินต้องพยายามทำให้สิ่งต่างๆ ในห้องฉุกเฉินเคลื่อนที่ช้าลงเพื่อหลีกเลี่ยงความรับรู้ที่ผิดพลาด การที่ผู้คนขัดจังหวะในขณะที่แพทย์กำลังซักประวัติหรือตรวจร่างกายผู้ป่วยจะ ทำให้การหลั่งไหลของความคิดหยุดชะงักลงจนอาจส่งผลให้พวกเขาไปผิดทางได้ ผู้เขียนจึงมีคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยหรือ ผู้ร่วมงานที่ต้องทำหน้าที่ช่วยเหลือแพทย์ในห้องฉุกเฉินก็คือ การถามคำว่า "อะไรคือสิ่งที่แย่ที่สุดที่สิ่งนี้จะเป็นไปได้" และ "อวัยวะอะไรที่อยู่ใกล้บริเวณนี้" คำถาม เช่นนี้จะช่วยฉุดแพทย์ออกจากความรีบร้อนและทำให้พวกเขาคิดให้กว้างขึ้น นั่นหมายความว่าไม่เพียงแต่คำตอบของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีความสำคัญ คำถามของพวกเขาก็มีความสำคัญด้วย  
 
ในบทที่ 4 ผู้เขียนพูดถึงความคิดและการทำงานของกุมารแพทย์และอายุรแพทย์ ดร.วิกตอเรีย แมคคีวอย กุมารแพทย์ทางตะวันตกของบอสตัน เห็นว่าการเป็นกุมารแพทย์คล้ายกับการเป็นยามเฝ้าประตู ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มาหามักเป็นเด็กปกติหรือเป็นแค่โรคเล็กๆ น้อยๆ เท่านั้น ดังนั้นการมีเฉพาะผู้ป่วยประเภทนี้ทำให้ความสามารถในการเฝ้าสังเกตหาความผิด ปกติของแพทย์ต้องเป็นแบบปัจจุบันทันด่วน พวกเขาจึงต้องตื่นตัวตลอดเวลา คำถามที่กุมารแพทย์มักต้องถามตนเองเป็นประจำก็คือเด็กคนนี้มีปัญหาสำคัญใดหรือไม่ และพวกเขาต้องแยกแยะให้ออกว่าแท้ที่จริงแล้วเด็กผิดปกติมากน้อยเพียงใด และจะอาศัยเพียงแค่คำบอกเล่าจากผู้ปกครองเพียงอย่างเดียวเป็นเครื่องชี้นำไม่ได้ การที่กุมารแพทย์ต้องถูกตามตัวเกือบทุกครึ่งชั่วโมงตลอดวันตลอดคืนจนไม่มีโอกาสนอน อาจทำให้พวกเขาเบรกแตกและไม่สามารถที่จะควบคุมตนเองได้ นั่นหมายความว่าการทำงานมากเกินไปแทนที่จะเป็นผลดีกลับเป็นผลเสียทั้งต่อตัว แพทย์และผู้ป่วย อันตรายที่สุดสำหรับการทำเวชปฏิบัติก็คือ การพยายามทำให้เสร็จๆ ไปเท่านั้น หรือการหยุดเอาใจใส่นั่นเอง วิธีการแก้ไขที่ ดร.แมคคีวอยเลือกคือจำกัดจำนวนผู้ป่วยในแต่ละวันซึ่งเท่ากับต้องสร้างสมดุลระหว่างงานกับรายได้ ทั้งนี้เพราะการจำกัดจำนวนย่อมหมายถึงรายได้ที่ลดลง แต่แพทย์ บางคนก็แก้ปัญหาด้วยการจำกัดเวลากับ ผู้ป่วยแต่ละราย เธอเห็นว่าการทำเช่นนี้ ก็เสี่ยงต่อการเกิดความผิดพลาดเช่นเดียวกับที่เกิดกับแพทย์ห้องฉุกเฉิน  
 
ส่วนปัญหาที่เกิดขึ้นกับอายุรแพทย์ก็ไม่แตกต่างจากกุมารแพทย์มากนัก ดร.จูดี บิกบี อายุรแพทย์และผู้อำนวยการโครงการสุขภาพชุมชน ของโรงพยาบาล Boston"s Brigham and Woman เห็นว่า การที่แพทย์ถูกคาดหวังให้ต้องตรวจผู้ป่วยทุกๆ 15 นาที เป็นสิ่งที่เธอทำไม่ได้ ทั้งนี้เพราะ ผู้ป่วยบางรายต้องใช้เวลายาวนานกว่าปกติในการพูดคุยเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอันจะทำให้พวกเขามิต้องเสี่ยงกับการเป็นโรคในระยะยาว อีกทั้งปัญหาที่ยุ่งยากมักไม่สามารถจัดการได้ในระยะเวลาอันสั้น เพราะความเร่งรีบอาจก่อให้เกิดการรับรู้ที่ผิดพลาดได้
 
เธอได้ยกผู้ป่วยหญิงชาวอเมริกันนิโกรอายุ 70 ปีรายหนึ่งมาเป็นตัวอย่าง หญิงชรารายนี้เป็นทั้งโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เส้นเลือดหัวใจตีบและโรคข้อรูมาตอยด์ หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยาใหม่ที่รักษารูมาตอยด์ไปได้ไม่กี่วัน เธอก็กลับมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการบวมทั้งตัวและหายใจเหนื่อยหอบ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหัวใจล้มเหลว ซ้ำร้ายในใบเวชระเบียนของเธอยังมีแพทย์บันทึกไว้ว่า เธอเป็นผู้ป่วยที่ขาดความสามารถในการทำตามสั่ง เธอจึงเป็นผู้ป่วยที่แพทย์ส่วนใหญ่เอือมระอาเพราะพวกเขาเบื่อหน่ายที่จะอธิบาย ให้เธอฟังซ้ำแล้วซ้ำอีกว่า เธอควรกินยา และปฏิบัติตัวอย่างไร โชคดีที่ครั้งนี้เธอพบกับ ดร.บิกบี ซึ่งสามารถจับประเด็นได้ว่าการที่เธอไม่สามารถได้รับยาอย่างถูกต้องทุกครั้ง  เป็นเพราะเธออ่านหนังสือไม่ออก ดร.บิกบีจึงได้อธิบายวิธีการกินยาให้ลูกสาวของเธอฟัง และขอให้ลูกสาวของเธอมา โรงพยาบาลด้วยทุกครั้ง หญิงชรารายนี้ จึงได้รับยาอย่างถูกต้องสมใจแพทย์และสามารถหายขาดได้ในที่สุด

(2)

ที่มา: วันที่ 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 ปีที่ 31 ฉบับที่ 4001 (3201)

http://www.matichon.co.th/prachachat/prachachat_detail.php?s_tag=02edi08150551&day=2008-05-15&sectionid=0212