How Doctors Think แพทย์คิดอย่างไร (3)

คอลัมน์ ผ่ามันสมองของปราชญ์

โดย พ.ญ.นภาพร ลิมป์ปิยากร naaplimp2@hotmail.com

ในบทที่ 6 ผู้เขียนพูดถึงความ ไม่แน่นอนที่เกิดขึ้นในวิชาชีพแพทย์ ดร.เจมส์ ลอกค์ หัวหน้าหน่วยกุมารแพทย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลเด็กที่บอสตัน เล่าให้ผู้เขียนฟังว่า การทำงานของแพทย์ส่วนใหญ่เป็นการอนุมานคำตอบจากข้อมูลที่มีอยู่ในมือเท่านั้น จึงยิ่งต้องอาศัยความเฉลียวฉลาดของแพทย์เป็นตัวตัดสินในการหาคำตอบร่วมกัน ทั้งนี้เพราะแพทย์ไม่สามารถที่จะศึกษาจริงๆ เหมือนอย่างการทดสอบรถซ้ำร้ายบางครั้งการศึกษาต้องอาศัยเวลายาวนานเกือบครึ่งศตวรรษซึ่งไม่มีใครสามารถรอคอยได้ยาวนาน ขนาดนั้น

วิธีการปฏิบัติตามปกติของเขาก็คือ เขาจะดูจากข้อมูลดิบด้วยตนเองเพื่อหลีกเลี่ยงอคติหรือการรับรู้ไปก่อนหน้า ซึ่งอาจปิดกั้นหรือบดบังบางสิ่งบางอย่างไว้ เขาเห็นว่าการดูทุกสิ่งทุกอย่างเองจะทำให้การรวบรวมข้อมูลทำได้ดีขึ้น หากมีข้อมูลใดที่ไม่สอดคล้องกับคำวินิจฉัยโรค ข้อมูลนั้นๆ ก็อาจเป็นกุญแจสำคัญสำหรับไขความลับก็เป็นได้ แต่การทำเช่นนี้ก็มิใช่ได้ผลที่ถูกต้องเสมอไป เขายกตัวอย่างการประชุมกุมารแพทย์โรคหัวใจที่เขาเป็นผู้ให้คำตัดสิน ปรากฏว่าหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการทำ หัตถการตามที่เขาแนะนำ แทนที่ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นกลับเลวลง ทั้งนี้เพราะชีววิทยาและสรีรวิทยาของมนุษย์ยากที่จะคำนวณ อีกทั้งความรู้ทางการแพทย์ยังมีจำกัด ซ้ำร้ายพวกแพทย์มักเป็นกลุ่มคนที่มีความมั่นใจในตัวเองมากเกินไปเพราะพวกเขาถูกทำให้เชื่อเช่นนั้น พวกเขาจึงมักมุ่งตรงไปยังข้อมูลที่สอดคล้องกับสิ่งที่ตนเองเชื่อมากกว่าข้อมูลที่ไม่สนับสนุนหรือตรงข้าม

เดวิด เอดดี ศาสตราจารย์ทางด้านนโยบายสาธารณสุขแห่งมหาวิทยาลัยดุ๊ก เห็นว่าความไม่แน่นอนทางการแพทย์เกิดขึ้นได้ทุกขณะ โดยอาจเริ่มตั้งแต่การวินิจฉัยไปจนถึงผลของการรักษา ซึ่งตรงกับผลการศึกษาของเรนี ฟอกซ์ ที่กล่าวว่า ความไม่แน่นอนทางการแพทย์เป็นผลมาจาก 1)ความไม่สมบูรณ์ของความรู้ที่มีอยู่เพราะมันเป็นไปไม่ได้ที่ทุกคนจะรู้ทุกเรื่อง 2)ความจำกัดของความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันเพราะยังมีเรื่องราวอีกมากมายที่ความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันยังค้นไม่พบ 3)ความไม่แน่นอนซึ่งแยกกันยากระหว่างความละเลยส่วนบุคคล หรือความจำกัดของความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันกันแน่ หลายสถาบันจึงไม่เห็นด้วยกับการใช้การตัดสินใจแบบผังก้างปลา (decision-analysis) เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย

โดนัลด์ โชน แห่งสถาบันแมสซาชูเซตส์ ให้ความเห็นเกี่ยวกับวิธีการคิดของ ผู้เชี่ยวชาญไว้ว่า การตัดสินใจของแพทย์ในสถานการณ์ที่ต่างกันย่อมต้องอาศัยข้อมูลจำนวนมากในการกำหนดความเป็นไปได้ ให้กับแต่ละข้อวินิจฉัยหรือผลของการรักษาจากแต่ละวิธีการ ตรรกะเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้จากประสบการณ์อันยาวนาน บางครั้งปัญหาที่เกิดขึ้นก็เป็นปัญหาที่พิเศษ มิได้พบบ่อย พวกเขาอาจต้องเรียงร้อยข้อมูลใหม่ และนี่คือกุญแจหรือศิลปะในการเผชิญหน้ากับการแก้ไขปัญหาที่มีความไม่แน่นอน

นอกจากนี้การวัดผลทางการรักษายังเป็นเรื่องยากลำบาก ทั้งนี้เพราะวิธีการรักษาที่จะให้ผลดีที่สุดยังคงขึ้นกับตามสภาพร่างกายและเศรษฐานะของผู้ป่วยด้วย การที่ธรรมชาติมีความหลากหลายจึงทำให้เกิดความแตกต่างของผลลัพธ์ ยิ่งไปกว่านั้นความเจ็บปวด ความพิการ ความเครียด สัมพันธภาพในครอบครัว และจำนวนผลลัพธ์ที่หลากหลายยังมีส่วนสำคัญต่อผล ที่จะตามมาจากการทำหัตถการต่างๆ นั่นหมายความว่าความไม่แน่นอนในทางการแพทย์มีอยู่ตลอดเวลา และการรักษาแบบเดียวกันอาจให้ผลกับผู้ป่วย แต่ละคนไม่เท่ากัน

ในบทที่ 7 ผู้เขียนพูดถึงอคติหลากหลายประเภท เขาสรุปอคติของศัลยแพทย์จากประสบการณ์ที่ตนเองต้องเป็นผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อมือและได้เข้าพบศัลยแพทย์ทางมือถึง 6 คนว่า ศัลยแพทย์บางคนจะมีอคติจากการได้รับมอบหมายหน้าที่ (commission bias) แพทย์กลุ่มนี้มักนิยมกระทำการมากกว่าไม่กระทำการและมีความมั่นใจสูงเกินไป อคติประเภทนี้ของแพทย์อาจมาจากสาเหตุตามที่ ดร.ลินดา เลวิส ที่ปรึกษาของผู้เขียนให้ความเห็นไว้ นั่นคือแพทย์มักถูกกดดันจากผู้ป่วยให้กระทำการอย่างหนึ่งอย่างใด แม้ว่าพวกเขาจะทราบดีว่าการไม่กระทำการใดๆ เลย อาจถูกต้องมากกว่าก็ตาม แต่การไม่กระทำอะไรเลยมักมิใช่สิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากแพทย์

นอกจากนี้แพทย์บางคนก็อาจมีการรับรู้ที่ผิดพลาดแบบที่เรียกว่า พึงพอใจที่ได้ค้นหา แพทย์กลุ่มนี้มักพึงพอใจเมื่อพวกเขาพบสิ่งใดสิ่งหนึ่งและหยุดการค้นหา การที่แพทย์ต้องพยายามหาคำอธิบายอาการ ของผู้ป่วยบีบบังคับให้พวกเขาต้องพยายามหาความผิดปกติให้ได้สักอย่างหนึ่ง การหาความผิดปกติไม่พบเลยเป็นสิ่งที่ ผู้ป่วยมักไม่ต้องการ แต่การพบความผิด ปกติอย่างใดอย่างหนึ่งแล้วอาจเท่ากับเป็นการปิดประตูการพิจารณาความผิดปกติอื่นๆ ที่อาจเป็นไปได้ก็เป็นได้

ส่วนแพทย์บางกลุ่มก็พยายามหลีกเลี่ยง ความผิดพลาดจากการคิดเป็นแนวเดียว ด้วยการพยายามคิดออกนอกกรอบและ ไม่ค่อยให้ความเชื่อถือกับผลการตรวจ ทางเทคโนโลยีร้อยเปอร์เซ็นต์ แพทย์กลุ่มนี้มักให้ความเชื่อถือกับกลุ่มอาการและ สิ่งตรวจพบมากกว่าการตรวจเฉพาะเทคโนโลยี

ในบทที่ 8 ผู้เขียนพูดถึงการทำงานของรังสีแพทย์ โดยทั่วไปนั้นการทำงานของรังสีแพทย์จะแตกต่างจากแพทย์สาขาอื่นๆ เพราะแพทย์กลุ่มนี้แทบไม่เคยมีโอกาส พบผู้ป่วยเลย การสื่อสารระหว่างกัน จึงผ่านทางฟิล์มและประวัติที่แพทย์ผู้ตรวจเขียนมาเท่านั้น อย่างไรก็ดีความผิดพลาดของรังสีแพทย์กลับมิได้แตกต่างจากแพทย์สาขาอื่นมากนัก ความผิดพลาดที่พบบ่อยในกลุ่มรังสีแพทย์คือความพึงพอใจที่หาพบ ทั้งนี้อาจเป็นผลมาจากการที่รังสีแพทย์ ไม่เคยมีโอกาสพบผู้ป่วย ดังนั้นเมื่อพวกเขาพบความผิดปกติ มันจึงกลายเป็นคำตอบของสิ่งที่พวกเขาต้องการหาแล้ว พวกเขาจึงหยุดค้นหาเพราะพวกเขาพอใจแล้ว นอกจากนี้ความผิดพลาดยังอาจเกิดจากการสื่อสารระหว่างรังสีแพทย์และแพทย์ผู้ส่งตรวจเพราะแพทย์ทั้งสองฝ่ายต่างตีความกันเองจากภาษาที่ใช้เขียนสื่อสารกัน

ดร.เจมส์ พอตเชน แห่งมหาวิทยาลัยมิชิแกน ได้ศึกษาการอ่านฟิล์มเอกซเรย์ปอดของรังสีแพทย์กว่าร้อยคน พบว่า ความผันแปรในการอ่านฟิล์ม ระหว่างแพทย์มีถึง 20% และความผันแปรในการอ่านฟิล์มของแพทย์คนเดียวกันมีถึง 5-10% หากรังสีแพทย์ได้รับการชี้นำการวินิจฉัยโรคจากใบคำขอตรวจ รังสีแพทย์จะไม่พบ สิ่งผิดปกติอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับ การวินิจฉัยถึง 60% แต่หากเป็นคำร้องที่ให้ตรวจหามะเร็ง แพทย์จะตรวจพบสิ่งผิดปกติที่ไม่เกี่ยวข้องเพิ่มขึ้น 83% นั่นหมายความว่า หากใบคำขอตรวจมีการ ให้เบาะแสบ้าง รังสีแพทย์จะอ่านฟิล์มดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

อย่างไรก็ดีสถิติยังบ่งว่ารังสีแพทย์จะให้การวินิจฉัยถูกต้องเพียงระหว่าง 75-95% เท่านั้น ทั้งนี้สาเหตุอาจเป็นอย่างที่ เอลิซาเบธ ครุพินสกี แห่งมหาวิทยาลัยแอริโซนา ชี้ให้เห็น นั่นคือจำนวนฟิล์มที่มากเกินไป ส่งผลให้รังสีแพทย์เหนื่อยล้าและอ่านผล ผิดพลาดเพิ่มขึ้น สถิติบ่งว่าระหว่างปี 2541-2545 การตรวจด้วยคอมพิวเตอร์ของสหรัฐเพิ่มขึ้นถึง 59% การตรวจด้วยเครื่องแม่เหล็กเพิ่มขึ้นถึง 51% และอัลตราซาวนด์ก็เพิ่มขึ้นถึง 30%

ยิ่งไปกว่านั้น ดร.เดนนิส ออร์วิก รังสีแพทย์แห่งโรงพยาบาลมาริน ซานฟรานซิสโกเหนือ ยังให้สัมภาษณ์กับ ผู้เขียนไว้ว่า การที่แพทย์ส่วนใหญ่ฝากความหวังการให้คำวินิจฉัยโรคไว้กับรังสีแพทย์โดยมิได้ให้เบาะแสใดๆ ยิ่งทำให้รังสีแพทย์ทำงานยากยิ่งขึ้นไปอีก และมีโอกาสผิดพลาดเพิ่มขึ้นแต่การแก้ปัญหาด้วยเครื่องอ่านฟิล์มคงไม่ใช่วิธีการที่ถูกต้องเพราะเครื่องย่อมไม่สามารถที่จะทดแทนวิธีการคิด ประสบการณ์ และการตัดสินใจของรังสีแพทย์ได้ ดังนั้นเพื่อให้การอ่านฟิล์มผิดพลาดลดลง ดร.ออร์วิกจึงใช้วิธีอ่านเรียงตามลำดับเพื่อมิให้หลงอวัยวะ และจะทำให้สามารถวินิจฉัยมะเร็งที่มีขนาดเล็กได้โดยยากที่จะผิดพลาด ผู้เขียนสรุปว่าเมื่อความผิดพลาดจากการอ่านฟิล์มมีมากมายถึงเพียงนี้ เครื่องไม้เครื่องมือเหล่านี้จึงอาจไม่ใช่คำตอบสุดท้ายที่แท้จริงสำหรับทุกกรณีก็เป็นได้

(3)

ที่มา : วันที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 ปีที่ 31 ฉบับที่ 4002 (3202)

http://www1.matichonmultimedia.com/~matichon/prachachat/prachachat_detail.php?s_tag=02edi08190551&day=2008-05-19&sectionid=0212