แพทย์คิดอย่างไร ?

คอลัมน์ ผ่ามันสมองของปราชญ์

โดย พ.ญ.นภาพร ลิมป์ปิยากร naaplimp2@hotmail.com

ในบทที่ 9 ผู้เขียนพูดถึงความสัมพันธ์ระหว่างการตลาด เงินและการตัดสินใจทางการแพทย์ แคเรน เดลกาโด อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อซึ่งเป็นคณะกรรมการทบทวนแนวทางการรักษา ผู้ป่วยของสหรัฐ ให้สัมภาษณ์กับผู้เขียนว่า บริษัทยาต่างๆ พยายามที่จะเปลี่ยนวิธีคิดของแพทย์เกี่ยวกับสุขภาพและโรคโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนความชราให้กลายเป็นโรค เช่น การทำแบบสอบถามกับชาย สูงอายุซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศชาย เพื่อให้พวกเขากระตุ้นแพทย์ให้จ่ายฮอร์โมนนี้ให้ด้วยความเชื่อผิดๆ ที่ว่า พวกเขาขาดฮอร์โมนนี้และการได้รับฮอร์โมนนี้จะช่วยทำให้อาการตามแบบสอบถามหายไปหรือดีขึ้น ทั้งๆ ที่ยังไม่มีข้อพิสูจน์ว่าการใช้ฮอร์โมนนี้ในผู้ชายสูงอายุจะทำให้ความสามารถทางเพศดีขึ้นหรือมีสุขภาพดีขึ้นแต่อย่างใด แต่การที่ยาชนิดหนึ่งได้รับการจดทะเบียนให้ขายได้แล้ว บริษัทยาอาจสามารถขยาย ข้อบ่งใช้ได้ด้วยการกระตุ้นให้แพทย์ที่มี ชื่อเสียงใช้ยานั้นๆ นอกเหนือไปจากข้อบ่งใช้ที่จดทะเบียน หากข้อบ่งใช้ใหม่ๆ ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลาย องค์การอาหารและยาก็จะอนุญาตให้จดทะเบียนข้อบ่งชี้ใหม่ๆ ต่อไป ซึ่งการทำเช่นนี้อาจทำให้เกิดปัญหาการตลาดนำการแพทย์ได้

การที่บริษัทต้องหันมาทำการตลาดกับ ผู้บริโภคอาจเป็นผลมาจากผลการศึกษาที่พบว่า แพทย์ส่วนใหญ่จะใช้แต่ยาที่พวกเขารู้จักมานานตั้งแต่สมัยเป็นนักเรียนหรือแพทย์ฝึกหัดเท่านั้นเพราะพวกเขาคุ้นเคยกับยาเหล่านั้นดี แต่ดักลาส วัตสัน ผู้บริหารระดับสูงของบริษัทยาโนวาร์ติส กลับแย้งว่าบริษัทยาไม่มีความจำเป็นต้องทำการตลาดอย่างเข้มข้นอย่างที่ถูกกล่าวหา ทั้งนี้เพราะหากยาใหม่ตัวใดที่บริษัทคิดค้นขึ้นให้ผลดีอย่างเห็นได้ชัด ไม่ว่าจะเป็นด้านประสิทธิผลหรือความปลอดภัยจากผลข้างเคียง ความพยายามในการชักชวนแพทย์ให้ใช้มันก็ไม่จำเป็นอีกต่อไป แต่การที่บริษัทยาใช้กลยุทธ์ทางด้าน ผู้บริโภคทำให้แพทย์ยากที่จะปฏิเสธ ทั้งนี้เพราะเมื่อผู้ป่วยไปเรียกร้องเอายากับแพทย์ แพทย์มักไม่ค่อยกล้าปฏิเสธ อย่างไรก็ดี ดร.โธมัส สตรอสเซลล์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโลหิตวิทยาแห่งโรงพยาบาล Brigham and Woman ในบอสตัน ยังคงให้ความเห็นไว้ในนิตยสารฟอร์บส์ว่า บริษัทยามิได้เลวร้ายไปเสียทั้งหมด ทั้งนี้เพราะหากความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับอุตสาหกรรมยาเป็นไปอย่างไม่ราบรื่นย่อมส่งผลให้ความก้าวหน้าทางการแพทย์หยุดชะงักและ ส่งผลร้ายต่อผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาใหม่ๆ

ในบทที่ 10 ผู้เขียนพูดถึงการดูแลผู้ป่วยมะเร็งและผู้ป่วยในระยะสุดท้าย ดร.สตีเฟน ไนเมอร์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคมะเร็งแห่ง โรงพยาบาลเมโมเรียล อธิบายถึงขั้นตอนวิธีดูแลผู้ป่วยมะเร็งของเขาว่า ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดคือการให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติเลือกวิธีการรักษา แพทย์จำเป็นต้องหาความต้องการของผู้ป่วยให้พบ และต้องหาวิธีการที่จะพูดกับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถบอกความต้องการ อีกทั้งยังต้องใช้ความพยายามชักจูงผู้ป่วยให้เห็นหนทางที่ยังมีอยู่เพื่อมิให้พวกเขาสิ้นหวัง ทั้งนี้เพราะ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่ทราบความต้องการของตนเองและทางเลือกที่มีอยู่ แพทย์จึงต้องเป็นผู้บอกหนทางที่ดีที่สุดที่ไม่เป็นปฏิปักษ์ต่อหลักการในชีวิตของพวกเขาและไม่ขัดแย้งกับความต้องการของญาติด้วย

นอกจากนี้แพทย์กลุ่มนี้ยังต้องเผชิญกับการตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วยยากจนสูงอายุ แพทย์บางคนอาจเลือกไม่รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่เขามักเลือกที่จะรักษาเพราะเขาคิดว่าการเลือกไม่รักษาจะทำให้ผู้ป่วยขาดโอกาสที่จะดีขึ้น ดังนั้นเขาจึงไม่เน้นให้ผู้ป่วยมองเห็นเฉพาะผลข้างเคียงของยาเท่านั้น เพราะผู้ป่วยแต่ละคนย่อมตอบสนองต่อยาและได้รับผลข้างเคียงจากยาไม่เหมือนกัน เขาพยายามเน้นให้ผู้ป่วยสนใจกับการมีโอกาสหายจากโรค วิธีการและคำพูดที่แพทย์ใช้ในการสื่อสารกับผู้ป่วยจึงมีอิทธิพลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจของผู้ป่วย หากแพทย์ให้คำแนะนำในแง่บวก โอกาสที่ ผู้ป่วยจะทำตามคำแนะนำนั้นๆ ก็ยิ่งมีมากขึ้น นอกจากนี้แพทย์กลุ่มนี้ยังมีหน้าที่จะต้องปลอบใจผู้ป่วยเพื่อให้พวกเขาสามารถเผชิญหน้ากับช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตได้อย่างสงบและมีศักดิ์ศรี ผู้เขียนสรุปว่าการได้รับความนับถือของแพทย์กลุ่มนี้จึงมิได้เป็นผลจากเพียงแค่ฝีมือของเขาเท่านั้น หากยังเกิดจากความสามารถในการสื่อสารกับผู้ป่วยอีกด้วย

ในบทส่งท้าย ผู้เขียนสรุปว่าสัญชาตญาณทางการแพทย์เป็นสิ่งที่ถูกบ่มเพาะมาจากการทำเวชปฏิบัติที่ยาวนานและจากการตรวจผู้ป่วยมาเป็นพันๆ คน รวมทั้งจากความทรงจำต่อความผิดพลาดของแพทย์เอง มันจึงเป็นธรรมดาที่แพทย์แต่ละคนจะมีรูปแบบในการทำเวชปฏิบัติที่ต่างกันและวิธีในการแก้ปัญหาที่ต่างกัน แต่ทุกคนย่อมมีโอกาสที่จะผิดพลาดเหมือนๆ กัน ทั้งนี้เพราะมันคงเป็นไปไม่ได้ที่มนุษย์จะไม่ทำผิดเลย การที่แพทย์จะไม่ทำผิดเลยจึงผิดวิสัยมนุษย์ ความผิดพลาดอาจเริ่มตั้งแต่การตั้งสมมติฐานที่ผิดพลาด เหตุใดความคิดของพวกเขาจึงถูกปิดหรือเบี่ยงเบนไป เหตุใดพวกเขาจึงมองข้ามช่องว่างในความรู้ ผู้เชี่ยวชาญสรุปว่าทั้งหมดนี้ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากช่องโหว่ในขบวนการคิดของแพทย์ มิใช่ความผิดพลาดทางด้านเทคนิค

การสื่อสารผิดๆ ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาด การที่ผู้ป่วยสามารถบอกแพทย์ว่า พวกเขารู้สึกอย่างไร มันเกิดขึ้นได้อย่างไร และเมื่อไหร่มันจึงเกิดขึ้น ก็เป็นหนทางหนึ่งที่จะช่วยแพทย์ในการวินิจฉัย การบอกเรื่องราวของตนเองใหม่หมดก็เป็นอีกหนทางหนึ่งที่จะให้ข้อมูลที่แพทย์อาจไม่สามารถจับประเด็นได้ในการฟังครั้งแรก ทั้งนี้เพราะแพทย์ส่วนใหญ่มักหยุดค้นหาเมื่อพบความผิดปกติที่เข้ากันได้กับโรคใดโรคหนึ่ง และเพิกเฉยต่อความผิดปกติที่ไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยที่ตนเองคาดว่าจะเป็น นอกจากนี้อารมณ์ก็สามารถที่จะบดบังความสามารถในการฟังและการคิดของแพทย์ได้

ปัจจุบันการที่โรคบางอย่างสามารถรักษาได้หลายทางจึงน่าที่จะทำให้ผู้ป่วยมีทางเลือกมากขึ้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคเดียวกันอาจไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเดียวกัน ถึงแม้ว่าพวกเขาอาจได้รับยาหรือได้รับการทำหัตถการชนิดเดียวกัน แต่พวกเขาอาจสามารถทนต่อการรักษาและอาจตอบสนองต่อการรักษาไม่เหมือนกัน ทางเลือกที่สองของพวกเขาจึงอาจไม่เหมือนกัน ทั้งหมดนี้เป็นสิ่งสะท้อนให้เห็นศิลปะทางการแพทย์ การเลือกของแพทย์จึงต้องเป็นอิสระและปราศจากผล ประโยชน์หรืออคติใดๆ นอกจากนี้การ ตัดสินใจที่ดีที่สุดทางการแพทย์อาจต้องอาศัยเวลาซึ่งได้กลายเป็นทรัพยากรที่หาได้ยากที่สุดอย่างหนึ่งในปัจจุบัน การเปลี่ยนห้องตรวจของแพทย์ให้เป็นสายพานประกอบชิ้นส่วนทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และ ผู้ป่วยขาดสะบั้นลง ส่งผลให้การสื่อสารถูกทำลายและฟูมฟักให้เกิดความผิดพลาด แพทย์ย่อมไม่สามารถคิดได้อย่างรอบคอบหากตาหนึ่งของเขาต้องอยู่บนจอคอมพิวเตอร์ในขณะที่ตาอีกข้างอยู่กับนาฬิกา ดังนั้นผู้ที่จะสามารถให้ความช่วยเหลือแพทย์ได้อย่างดียิ่งก็คือ ผู้ป่วยและญาติ ผ่านคำถามที่ช่วยกระตุ้นให้แพทย์คิดให้กว้างและรอบคอบขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงการตกหลุมพรางที่นำไปสู่การวินิจฉัยและการรักษาที่ผิดพลาดนั่นเอง

ส่วนการทำเวชปฏิบัติตามแนวทางการรักษาเพียงอย่างเดียวก็อาจมิใช่ความคิดที่ถูกต้องนักเหมือนอย่างที่ดร.แอริกแคสเซลล์ ศาสตราจารย์ทางด้านอายุรกรรม แห่งมหาวิทยาลัยคอร์เนลล์ได้เขียนไว้ว่า แนวทางการรักษามิได้มีไว้เพื่อให้แพทย์ให้ความสนใจผู้ป่วยมากที่สุด มันมีไว้เพื่อกำกับค่าใช้จ่ายเท่านั้น ทั้งนี้เพราะแพทย์จะหันไปให้ความสนใจกับการเติมเต็มช่องว่างในแบบฟอร์มแทนที่จะให้ความสนใจกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดความเหินห่างระหว่างแพทย์และผู้ป่วย นอกจากนี้การที่สมัยนี้เป็นยุคของการจำกัดค่าใช้จ่ายส่งผลให้แพทย์คิดถึงแต่เรื่องค่าใช้จ่ายตลอดเวลาว่า พวกเขาใช้เงินไปมากเท่าใดแล้วกับผู้ป่วยรายนั้นๆ จนทำให้แพทย์ขาดแรงจูงใจที่จะคิดนอกกรอบให้มากขึ้น อันอาจจะส่งผลร้ายต่อผู้ป่วยตามมาในที่สุดก็เป็นได้

ข้อคิดเห็น : หนังสือเล่มนี้อ่านสนุกและง่ายต่อการเข้าใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหาก ผู้อ่านเป็นแพทย์หรือทำงานในวงการแพทย์ เพราะมีการยกตัวอย่างกรณีศึกษาผู้ป่วยเป็นช่วงๆ ซึ่งจะทำให้ผู้อ่านตระหนักถึงปัญหาและสามารถใช้เป็นข้อเตือนใจได้เป็นอย่างดี หนังสือเล่มนี้จึงไม่เพียงเป็นประโยชน์สำหรับคนในวงการแพทย์เท่านั้น ยังเป็นประโยชน์กับคนทั่วๆ ไปด้วย ทั้งนี้เพราะความเข้าใจถึงวิธีการคิดของแพทย์จะทำให้เกิดความร่วมมือกันด้วยความเข้าอกเข้าใจอย่างเต็มกำลังจากทั้งแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว อันจะนำมาซึ่งความสำเร็จในการรักษา

ที่มา : วันที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 ปีที่ 31 ฉบับที่ 4003 (3203)

http://www.matichon.co.th/prachachat/prachachat_detail.php?s_tag=02edi08220551&day=2008-05-22&sectionid=0212